Les tableaux de garanties des complémentaires santé affichent des pourcentages — 100 %, 200 %, 400 % — dont le sens n'a rien d'intuitif. Une mutuelle à 300 % ne rembourse pas trois fois vos dépenses.
Tout part de la base de remboursement
L'Assurance maladie fixe pour chaque acte un tarif de référence, appelé base de remboursement. Les pourcentages des complémentaires s'expriment par rapport à cette base, jamais par rapport au montant que le praticien vous facture.
Point essentiel : ces pourcentages incluent la part déjà versée par l'Assurance maladie. Une garantie à 100 % ne s'ajoute pas au remboursement de la Sécurité sociale, elle le complète jusqu'à atteindre 100 % de la base.
Un exemple chiffré
Prenons une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1, dont la base de remboursement est de 30 €.
| Garantie | Part Assurance maladie | Part mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|
| Sans complémentaire | 70 % de 30 € = 21 € | — | 9 € + participation |
| 100 % BR | 21 € | 9 € | Participation forfaitaire |
| 200 % BR | 21 € | Jusqu'à 39 € | Selon dépassement |
Avec une garantie à 100 %, la mutuelle couvre les 9 € restants — c'est ce qu'on appelle le ticket modérateur. Chez un médecin de secteur 1 qui ne pratique pas de dépassement, aller au-delà de 100 % n'apporte donc rien.
Quand les pourcentages élevés deviennent utiles
Au-delà de 100 %, la garantie sert à absorber les dépassements d'honoraires, pratiqués par les médecins de secteur 2. Ils sont fréquents chez certains spécialistes et, plus largement, dans les grandes agglomérations.
Les tableaux distinguent souvent deux colonnes selon que le praticien adhère ou non à un dispositif de maîtrise des honoraires : le remboursement est plus favorable pour les praticiens adhérents. Vérifier la situation du praticien avant un acte coûteux a donc un effet direct sur le reste à charge.
Optique, dentaire, audiologie : des forfaits en euros
Sur ces trois postes, la base de remboursement de la Sécurité sociale est très faible au regard des prix pratiqués. Raisonner en pourcentage n'y a guère de sens : les complémentaires expriment le plus souvent ces garanties sous forme de forfaits en euros.
Ces forfaits s'accompagnent de conditions à repérer : un plafond par équipement, une périodicité — souvent une paire de lunettes tous les deux ans —, et parfois un délai de carence.
Le dispositif 100 % Santé
Le dispositif 100 % Santé impose l'existence, en optique, en dentaire et en audiologie, d'une gamme d'équipements intégralement remboursée par la combinaison de l'Assurance maladie et de la complémentaire, sans reste à charge.
Tout contrat responsable — la très grande majorité des contrats du marché — doit proposer ces paniers. Rien n'oblige à les choisir : il reste possible d'opter pour un équipement hors panier, avec un reste à charge à la clé.
Lire un tableau de garanties
- Repérer si le pourcentage annoncé inclut la part de l'Assurance maladie : c'est presque toujours le cas, et cela change tout.
- Distinguer les postes exprimés en pourcentage de ceux exprimés en forfait annuel.
- Vérifier les plafonds par poste et par an, ainsi que la périodicité des équipements.
- Repérer les délais de carence, fréquents sur le dentaire, l'optique et la maternité.
- Confronter la garantie à votre consommation réelle des deux dernières années plutôt qu'au niveau affiché.
Cet article est publié à titre informatif et décrit les règles générales en vigueur en France. Les garanties, plafonds, franchises et exclusions varient d'un contrat à l'autre : seules vos conditions générales et particulières font foi.